O que fazer quando o plano de saúde não autoriza um procedimento?

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Plano de Saúde

De acordo com uma pesquisa realizada pelo IBGE, mais de 30% dos brasileiros possuem algum tipo de assistência médica particular, chamados popularmente de convênios. Isso acontece por conta da precarização e sucateamento da Saúde Pública, que vem piorando a passos largos inclusive nas grandes capitais, já que os governos dos estados acabam não repassando para os hospitais os valores necessários para manter os atendimentos em dia.

No entanto, ter um plano de saúde nem sempre é sinônimo de tranquilidade e qualidade no atendimento. Um dos maiores problemas encontrado pelos assistidos é a negação de procedimentos que deveriam ser cobertos pelos planos, mas que por alguma razão as operadoras se negam a liberar. A Agência Nacional de Saúde (ANS) revelou que ao todo já registrou mais de 72 mil casos nos quais a maioria das reclamações diz respeito a não autorização de um procedimento, um total de mais de 70%.

Entre as negativas mais comuns estão a de exames médicos, tratamentos mais complexos e até mesmo atendimento em hospitais ou consultórios. No entanto, é preciso ficar atento ao que você pode fazer quando receber essa negativa.

O que fazer quando recebe a negativa do seu plano de saúde?

A primeira coisa que se deve fazer ao receber a não autorização é entrar em contato com sua operadora de saúde e perguntar o motivo do procedimento não ter sido autorizado. É importante que você saiba que o procedimento está no Rol, uma tabela existente no site da ANS e que nos orienta bem a respeito do que deve ser pago pelo convênio. Por isso, cobre uma solução do plano de saúde e anote o protocolo de atendimento tanto do pedido de autorização do procedimento quanto da reclamação.

Caso a operadora não dê nenhuma explicação, o próximo passo é realizar uma reclamação direta para a Agência Nacional de Saúde pelo telefone 0800 7019656 ou no PROCON de sua cidade. Com isso, os planos recebem uma notificação imediata e devem responder as dúvidas com o máximo de urgência podendo, inclusive, serem multadas.

Em caso de urgência e emergência, a legislação brasileira impede os convênios de negar a autorização e nesses casos é preciso encontrar no Tribunal de Justiça mais próximo o juiz de plantão, para que seja emitida uma liminar judicial que obrigará a operadora a liberar o procedimento.

Justifica por escrito

Desde 2013 a Agência Nacional de Saúde regulamentou que todas as operadoras de saúde devem entregar aos seus associados, sempre que solicitado, uma justificativa por escrito que explique de forma clara e objetiva o motivo da negação da autorização. Nessa justificativa é preciso que estejam os dispositivos legais ou as cláusulas contratuais usadas para não autorizar o procedimento. Se a operadora se negar a entregar esse documento, a ANS pode aplicar uma multa de R$ 30 mil.

Vale lembrar que o Rol de Procedimentos da ANS inclui mais de 3.216 procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde e que, por isso, não podem ser negados em nenhuma circunstância.

Caso você precisa buscar a justiça, saiba que a operadora também terá que cobrir os gatos advocatícios do processo e você ainda poderá ser ressarcida pelo transtorno causado, mas para isso é preciso realizar já na ação essa “despesa extra”.

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