Veja como funcionam os Planos de Saúde

Publicado em 11 de março de 2016 às 12:52

Os Planos de Saúde são serviços oferecidos por operadoras de saúde e empresas privadas, que garantem assistência médica, hospitalar e ambulatorial, com cobertura de custos através de contrato firmado entre beneficiários e dependentes. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vinculada ao Ministério da Saúde, é a agência reguladora responsável pelos planos de saúde no Brasil. O objetivo da ANS é regulamentar, controlar e fiscalizar este segmento do mercado para assegurar o interesse público em conformidade com a lei.

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Pela Constituição, a prestação de serviços de saúde é um dever do estado. Porém, como faltam condições para atender eficazmente toda a população, ele permite que a iniciativa privada preste serviços médicos, hospitalares e ambulatoriais de forma suplementar. Este tipo de serviço é regulado pela lei nº 9.656, de 03.06.98, que atua sobre os serviços privados de assistência à saúde e sobre o Código de Defesa do Consumidor.

No Brasil, existem inúmeras operadoras de planos de saúde que dispõe de médicos, dentistas, hospitais, laboratórios e clínicas com o objetivo de atender a todos os consumidores dos planos privados de assistência à saúde.

Sumário

Como funcionam os planos de saúde

Antes de contratar um plano de saúde, o beneficiário deve, primeiramente, assinar um contrato com a operadora escolhida e tem a opção de se inscrever em uma das opções de planos oferecidas pela empresa. Após o início do pagamento das mensalidades, o beneficiário adquire a garantia da cobertura dos seus gastos com consultas, exames ou internações, junto à rede credenciada daquela operadora e conforme a modalidade do plano escolhido.

Algumas operadoras também permitem escolher profissionais ou instituições de saúde de sua preferência, mesmo que eles não façam parte da rede credenciada. No entanto, o pagamento deverá ser feito diretamente ao prestador de serviço e, somente depois, solicitado o reembolso à sua operadora, mediante apresentação da documentação necessária e sempre respeitando as coberturas, limites e exclusões contratadas em seu plano de saúde.

Formas de contratação dos planos de saúde

Antes de contratar planos de saúde é importante conhecer todas as opções, pois algumas regras mudam de acordo com o tipo de contratação.

Existem os planos de saúde individuais ou familiares (aqueles contratados diretamente com a empresa que comercializa planos de saúde) e os planos coletivos (empresariais, que são aqueles que prestam assistência aos funcionários da empresa contratante devido ao vínculo empregatício ou estatutário, ou até mesmo os coletivos por adesão, que são contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais.

Tipos de planos de saúde

Hoje, o mercado oferece vários tipos de planos de saúde, com inúmeras vantagens que cabem no bolso. Geralmente as operadoras oferecem combinações diferentes de planos, como: plano ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, plano ambulatorial + odontológico, plano de saúde somente internação, ou, até mesmo, plano de saúde só hospitalar + odontológico, entre outros.

A seguir, confira um breve resumo dos modelos oferecidos pelo mercado.

Ambulatorial: prevê consultas ilimitadas em consultório e ambulatório, exames complementares e outros procedimentos realizados em ambulatórios, consultórios e clínicas, atendimentos e procedimentos de urgência e emergência até as primeiras 12 horas. Além disso, procedimentos especiais tem cobertura para hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia ambulatorial, radioterapia, hemoterapia ambulatorial. Lembrando que não cobre internações hospitalares.

Hospitalar sem obstetrícia: prevê cobertura de internações hospitalares com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, além de exames complementares, transfusões, quimioterapia, radioterapia, medicamentos anestésicos, taxa de sala nas cirurgias, materiais utilizados durante o período de internação. Também cobre urgência e emergência que evoluírem para internação, ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. Exames complementares realizados durante o período de internação hospitalar e procedimentos em hemodinâmica. Sobre os procedimentos especiais incluídos, estão: hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia, radioterapia, com radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia, hemoterapia, nutrição parenteral ou enteral, procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica, embolizações e radiologia intervencionista, fisioterapia, acompanhamento clínico pós-operatório de pacientes transplantados (rim e córnea). Lembrando que não cobre consultas e exames fora do período de internação.

Hospitalar com obstetrícia: adiciona ao plano hospitalar a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido, natural ou adotivo, durante os primeiros 30 dias de vida contados do nascimento ou adoção. Garante também a inscrição do recém-nascido como dependente, isento do cumprimento de carência, desde que a sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias após o nascimento. Estão inclusos os mesmos exames do Plano Hospitalar, acrescentando-se os relativos ao pré-natal, parto e assistência ao bebê nos primeiros 30 dias de vida. Como procedimentos especiais também estão inclusos os mesmos exames do Plano Hospitalar.

Referência: é a modalidade de plano mais completa, compreendendo assistência médico-hospitalar para todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos e também para atendimentos de urgência e emergência. Tem-se a cobertura para realização de todos os exames e procedimentos especiais previstos nos planos ambulatorial e hospitalar.

Como contratar planos de saúde

Ao se decidir pela contratação de um plano específico de saúde, veja Qual Melhor Convênio Médico para você. Questões muito relevantes devem ser levadas em consideração, para melhor atender seus interesses e necessidades. Tais questões são:

Confiabilidade do plano: Saber se o plano de saúde escolhido e a empresa que fornece o serviço são confiáveis. Por solicitação à empresa que comercializa o plano de saúde, poderão ser obtidos dados sobre o número de registro da operadora e do plano na ANS, além do desempenho dessa operadora de planos de saúde no programa de Qualificação da ANS, assim como a posição dela no ranking das empresas de planos de saúde que mais recebem reclamações de seus consumidores.

cobertura mínima do plano para consultas, exames e tratamentos: Através de uma lista chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a ANS define o que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme a categoria e é válida para os chamados planos novos (aqueles contratados a partir de 02 de janeiro de 1999) bem como para aqueles anteriores a esta data, mas que tenham sido adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Por isso, é importante verificar que tipo de plano de saúde você está contratando para saber se tem ou não direito a um procedimento.

Cobertura mínima do plano para hospitais, laboratórios e médicos: É importante observar que nem todos os planos têm direito à internação hospitalar. Aqueles que dão direito à internação são os da categoria hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência. Por isso, é importante saber qual é o tipo do plano que você pretende contratar. Outro ponto refere-se à rede credenciada. Uma avaliação prévia para saber quais hospitais, laboratórios e médicos você terá direito é fundamental. Com relação aos hospitais, é bom saber que a operadora de plano de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional e é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente, além de comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS, com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude, infração sanitária ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio. Caso a operadora opte por descredenciar um hospital, sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.

Reajuste das mensalidades: Veja mais detalhes sobre como funcionam os reajustes de planos de saúde. Por lei, os planos de saúde individuais ou familiares só podem ser reajustados anualmente, segundo determinação da ANS, e apenas na data de aniversário do contrato ou por mudança de faixa etária. Quando da contratação, a empresa deve informar os valores das mensalidades de todas as faixas etárias. O primeiro reajuste, por mudança de faixa etária, ocorre a partir dos 19 anos e, em seguida, de 5 em 5 anos, sendo o último reajuste aos 59 anos.

Exclusões para todos os tipos de plano: É importante observar que alguns procedimentos, por força da lei 9.656/98, não são obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de planos de saúde.

Regiões do país onde o plano poderá ser utilizado: Verificar no contrato qual a área geográfica de cobertura do plano, que pode ser nacional, estadual, por grupo de estados, municípios e por grupo de municípios.

Atendimentos de urgência e emergência: Vai depender do tipo do plano de saúde contratado. Se for só ambulatorial, o atendimento de urgência/emergência é limitado às primeiras 12 horas em unidade de pronto-socorro. Se forem necessários procedimentos médicos que exijam internação em hospital, ainda que por menos de 12 horas, não será possível fazer pelo plano de saúde. Nesse caso, caberá ao plano de saúde o transporte da unidade de pronto-socorro credenciada, para uma unidade do SUS que tenha disponibilidade para prosseguir com o tratamento.

Período de utilização do plano e carências: A carência é o tempo de espera para ter o atendimento pelo plano de saúde após a contratação. Estes prazos devem estar mencionados no contrato. A legislação prevê limites de tempo máximo, porém a operadora pode exigir um tempo de carência menor que o previsto pela lei. É fundamental conhecer estes prazos. Para casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, o tempo é de 24 horas. Para partos a termo, excluídos os partos prematuros, o tempo é de 300 dias. Para doenças e lesões pré-existentes (aquelas que a pessoa já sabia possuir quando contratou o plano de saúde), o tempo é de 24 meses. Para doenças e lesões pré-existentes, o consumidor tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência. Durante esse período, ele não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia CTI e UTI, e cirurgias decorrentes dessas doenças. Entretanto, se o paciente decidir ser atendido nesses casos, mesmo sem ter aguardado ainda o tempo estabelecido, ele terá a opção de pagar por um valor adicional para ter acesso a esses atendimentos. Isso se chama agravo. Para demais situações, o tempo estabelecido é de 180 dias.

Documentos a serem recebidos na contratação: A empresa deverá entregar ao contratante a cópia do contrato, onde deverão constar todas as condições de utilização, o preço da mensalidade e a forma de reajuste. Também deve contar os atendimentos a que se tem direito, a relação de todos os médicos, hospitais e laboratórios credenciados, o manual para orientação de contratação de planos de saúde, o guia de leitura contratual e a carteirinha do plano de saúde onde constam o nome do beneficiário, o nome da empresa e o nome ou número do plano de saúde, entre outras informações.

Prazo máximo para atendimento

Em 20/06/2011 a ANS publicou a Resolução Normativa nº 259 garantindo ao beneficiário de plano de saúde o atendimento com previsão de prazos máximos aos serviços e procedimentos por ele contratados. Deve entrar em vigor 90 dias após a publicação no Diário Oficial da União.

Os prazos máximos de atendimento, em dias úteis, conforme cada tipo de plano são:

Consulta básica: pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia – 07 dias
Consulta nas demais especialidades – 14 dias
Consulta/sessão com fonoaudiólogo – 10 dias
Consulta/sessão com nutricionista – 10 dias
Consulta/sessão com psicólogo – 10 dias
Consulta/sessão com terapeuta ocupacional – 10 dias
Consulta/sessão com fisioterapeuta – 10 dias
Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista – 07 dias
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial – 03 dias
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial – 10 dias
Procedimentos de alta complexidade (PAC) – 21 dias
Atendimento em regimento hospital-dia – 10 dias
Atendimento em regime de internação eletiva – 21 dias
Urgência e emergência – imediato
Consulta de retorno – fica a critério do profissional responsável pelo atendimento

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21 de dezembro de 2025 às 16:00

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